Mai come in questo periodo sentiamo parlare di vaccini…qualche riflessione sul tema.

Loredana Bondi

Un tema particolare che oggi pare ritornato di estrema attualità per l’intero sistema sanitario, politico sociale e di riflesso, dei media, più che degli addetti ai servizi educativi e scolastici, pare proprio essere quello dei VACCINI, in particolare per i bambini che si affacciano ai servizi per la prima infanzia a cominciare dal Nido. Tale tema non è esente da una certa dose di strumentalizzazioni, dalla disquisizione sul reale beneficio dei vaccini in rapporto alle età e al quantitativo somministrato, alla mal digerita obbligatorietà vaccinale per la non sufficientemente documentata innocuità sostenuta da diverse lobbies, alle conseguenze inevitabili di questa “apertura indiscriminata ai migranti” che porterebbero con sé nuove malattie e chissà quali flagelli biblici.

Si tratta di un tema che, se da un lato sembra dato per scontato e si basa sul “rituale” della chiamata dei servizi sanitari a vaccinare i bambini fin dai primi mesi di vita, senza un’informazione ripetuta e diffusa, dall’altro, ha a che fare con precise responsabilità individuali in fatto di conoscenze precise in materia di rischi/benefici per la salute da parte di chi vive accanto a loro.

Ciò succede oggi, in un contesto sociale ove malattie pericolosissime come il vaiolo, per esempio, sono state praticamente sconfitte a livello globale, altre malattie infettive praticamente sono state debellate con l’applicazione obbligatoria o raccomandata dell’apposito vaccino in tutti i paesi occidentali e in gran parte dei paesi poveri.

Oggi esistono, tuttavia, movimenti d’opinione (non del tutto giustificati sul piano della ricerca scientifica) che mettono in discussione l’efficacia dei vaccini, forse per una ridotta percezione del rischio vero derivante dalla mancata vaccinazione o dalla scarsa consapevolezza della potenziale gravità di alcune malattie infettive e delle loro invalidanti complicanze, piuttosto che da studi scientificamente provati. Se da un lato è stato provato dalla ricerca scientifica che non ci sono evidenze nella relazione tra vaccini e, per esempio, l’insorgere dell’autismo, tra forme allergiche e nocività dei vaccini, dall’altro esistono studi sempre più avanzati sul piano della biologia sintetica, che offrono serie possibilità di affrontare le minacce di patogeni nuovi nell’ambito dei tumori o nella terapia delle malattie degenerative.

Interessanti sono le riflessioni dell’immunologo Alberto Mantovani – Professore di Patologia Generale, Direttore scientifico dell’IRCCS Istituto clinico Humanitas e ricercatore italiano più citato nella letteratura scientifica internazionale – (A. Mantovani, Immunità e vaccini, Edizione Mondadori, 2016) per quanto riguarda la salute delle donne.

Egli sostiene, infatti, che l’80% del carico di sofferenza e malattia viene portato dalle donne e che ciò avviene sia per motivi di natura biologica, che sociale. Sul piano biologico, le diversità insite nella conformazione stessa della donna che presenta organi atti per la procreazione, la stessa gravidanza e la presenza di ghiandole mammarie, di utero e ovaie, sono potenziali bersagli di malattie come i tumori. Basti pensare che ogni anno si riscontrano 250.000 morti e 400.000 casi di cancro alla cervice dell’utero.

Il Papilloma virus (HPV) è un vero flagello e l’introduzione del vaccino contro questo virus è un grande passo avanti soprattutto per la salute delle donne livello globale. Al di là delle motivazioni biologiche, sulle donne pesano molto anche i fattori sociali derivanti dalla minore attenzione delle cure mediche loro rivolte. In gran parte del mondo, nei paesi più poveri, il fatto che si creda che i vaccini possono compromettere la fertilità maschile fa sì che siano le donne più sottoposte ai vaccini o, al contrario, in altri casi che si proceda a vaccinare solo gli uomini, per presunti diritti minori delle donne.

Analisi del percorso legislativo tra benefici e valutazione sociale dei presunti rischi

Dobbiamo dire che in questi ultimi anni il problema dei vaccini è divenuto oggetto di riflessione più allargata, posto all’attenzione internazionale, anche se alcuni gruppi (più o meno scientifici) ne mettono seriamente in discussione sia l’obbligatorietà, che la validità e sicurezza sul piano della salute. Vengono evidenziati nuovi, troppi rischi proprio a livello di salute individuale, nonostante i dati scientifici ci dicano chiaramente quanto incida la diffusione vaccinale sulla diminuzione della mortalità in tutto il mondo.

Ma cosa succede in Italia dal punto di vista legislativo rispetto a un tema così complesso e nel contempo così “datato” nel tempo e nelle consuetudini degli italiani?

Proviamo a vederne alcuni aspetti normativi e giurisprudenziali partendo dal concetto di “obbligo vaccinale”, partendo da ciò che si è venuto storicamente determinando come prassi per arrivare all’attuale situazione sanitaria generale e, nel contempo, vista la ripresa attualità dell’argomento tentare di discuterne con chi vive nella scuola e nei servizi educativi che, più di quanto non sia mai successo prima, si sente interpellato/a e responsabilizzato/a in fatto di indicazioni ai genitori sul far fare il vaccino o meno al proprio figlio e sulle possibili conseguenze.

Proviamo a partire un po’ da lontano…

Nell’Italia del dopoguerra l’obbligo vaccinale a tutti i nati diventa una misura risalente a circa cinquant’anni fa (l’ultima vaccinazione obbligatoria a essere stata introdotta è quella dell’epatite B nel 1991) a fronte di malattie che avevano causato migliaia di morti infantili e tantissime sofferenze. Si tratta di una misura obbligatoria per i nuovi nati per cui “coercitiva “ e automatica: una misura resa obbligatoria da un’emergenza epidemica cui deve essere garantito un intervento tempestivo in tutto il paese per ridurre al massimo i rischi.

Con la legge 695 (art.3) del 1959 viene resa obbligatoria la vaccinazione antipoliomielitica per l’ammissione agli asili nido, le sale di custodia, ai brefotrofi, agli asili infantili alle scuole elementari, ai collegi, alle colonie climatiche e a qualsiasi altra collettività di bambini, da quattro mesi ai sei anni è richiesta all’atto dell’iscrizione e ammissione, la presentazione dell’attestato di vaccinazione.

Con il passare del tempo sono stati sviluppati nuovi vaccini, ma la lista delle vaccinazioni obbligatorie è rimasta inalterata, causando la suddivisione in vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, entrambe offerte gratuitamente dal Servizio sanitario nazionale.

Già negli anni ’60 inizia “la crisi dell’obbligo” e si presenta il caso della medicina scolastica. Si sostiene, infatti, che i direttori delle scuole e i capi degli istituti d’istruzione pubblica o privata, non possono ammettere alla scuola o agli esami gli alunni che non comprovino, con la presentazione di certificato rilasciato ai sensi di legge, di essere stati sottoposti alle vaccinazioni e rivaccinazioni obbligatorie. (DPR 22 dicembre 1967, n. 1518).

Dobbiamo arrivare alla fine del secolo scorso per affrontare il problema in materia di obbligo scolastico che pone al centro il tema: salute o istruzione?

Si arriva alla determinazione che la mancata presentazione della certificazione (vaccinale) non comporta il rifiuto di ammissione dell’alunno alla scuola dell’obbligo o agli esami con il DPR 355/1999 (Ministra Maria Pia Garavaglia). Viene redatto un Piano Nazionale Vaccini con lo scopo di fornire linee di indirizzo per lo svolgimento delle attività vaccinali, in modo che esse siano coordinate e allineate a quelle della comunità internazionale per il raggiungimento di obiettivi operativi uniformi su tutto il territorio nazionale. Su tale obbligatorietà il Presidente della Repubblica, il 26 Gennaio 1999 firma un decreto che regolamenta definitivamente la posizione dei bambini non vaccinati a scuola. Il D.P.R. n. 355 recita testualmente: “La mancata certificazione delle vaccinazioni non comporta il rifiuto di ammissione dell’alunno alla scuola dell’obbligo o agli esami”. Ciononostante, contro i provvedimenti assunti, i gruppi contrari all’uso obbligatorio dei vaccini continueranno a opporsi sottoponendo alle diverse Corti Civili il problema della non sostenibilità dell’obbligatorietà.

In Italia, a tutt’oggi, in base al  DPR 355 del 26/01/99, è concesso a tutti gli alunni non vaccinati di frequentare regolarmente la scuola, tranne che per gli asili nido .

La recente Legge Regionale Emilia Romagna 25 Novembre 2016, n. 19, tuttavia, ha ridefinito il sistema educativo integrato dei servizi per la fascia da 0 a 3 anni ed ha introdotto l’obbligo vaccinale per l’accesso ai servizi pubblici e privati rivolti ai bambini da 0 a 3 anni a partire dall’a.s. 2017-2018. Secondo le linee guida regionali, i genitori, una volta scelta la struttura pubblica o privata, dove iscrivere il bambino debbano impegnarsi a farlo vaccinare e dovranno presentare alla struttura la certificazione delle vaccinazioni effettuate.

L’obbligo vaccinale: scelta individuale o collettiva?

Per quanto riguarda il nostro paese, l’obbligo vaccinale finora riguarda 4 malattie infettive (poliomielite, difterite, tetano ed epatite B), ma vi sono numerose altre vaccinazioni

raccomandate, offerte dal SSN che sono comunque efficaci e sicure e fanno parte integrante della strategia sanitaria nazionale e regionale per contrastare malattie infettive prevenibili con le vaccinazioni.

L’ultimo obbligo di vaccinazione è stato quello della Antiepatite B, istituita con la legge 165 del 27 maggio del 1991 e riguarda i nuovi nati e gli adolescenti (1991-2003) per i quali è prevista la presentazione del certificato di vaccinazione per l’iscrizione alle scuole elementari e all’esame di terza media.

Oggi il concetto di “obbligatorietà”, però, è posto fortemente in discussione sia sul piano della legittimità dell’obbligo, che sugli effetti collaterali che la vaccinazione può dare. Da alcuni anni, infatti, le disposizioni legislative in materia di obbligatorietà sono fortemente messe in discussione e numerosi sono stati i ricorsi in opposizione per avere risposte da parte degli organi superiori di Giustizia Civile.

“…L’obbligo vaccinale è costituzionalmente legittimo. Non può essere invocato, quale esimente, lo stato di necessità per evitare un possibile futuro pericolo alla salute del minore, eventualmente derivante dalle conseguenze del vaccino stesso, in quanto lo stato di necessità postula che il pericolo sia presente quando il soggetto agisce e sia imminente il danno che può derivare”. (Sentenza Corte di Cassazione Civile sezione 1^ 24 marzo 2004 n. 5877).

Con la sentenza dell’8 luglio del 2005 si configura la legittimità costituzionale dell’obbligo vaccinale. Si sostiene infatti che la semplice negazione, per convinzione, dell’esistenza dell’obbligo o il timore generico di un pregiudizio per il minore non possono essere ritenute esimenti dalla costrizione di eseguire le vaccinazioni…solo le prospettazioni di specifiche ragioni che nel singolo caso rendono la vaccinazione pericolosa e la dimostrazione di controindicazioni, desunte dalla valutazione dello stato di salute del soggetto da vaccinare…possono giustificare il mancato adempimento alle norme in materia di obbligo vaccinale. Cassazione Civile sezione 1^ n.14384 8/7/2005).

Con il Manifesto Europeo contro la Vaccinazione obbligatoria- European Forum for Vaccine Vigilance (efvv) del 2 Marzo 2015, tuttavia, diversi movimenti intendono opporsi all’obbligatorietà dei vaccini sostenendo che, dato il rischio individuale e la mancanza di evidenza che un bambino vaccinato sia più sano di uno non vaccinato, i cittadini europei devono essere liberi di scegliere in modo informato sulla vaccinazione. Come tale, la vaccinazione obbligatoria deve essere abolita in tutte le nazioni europee. Si ritiene che la vaccinazione e ogni altro trattamento sanitario obbligatorio costituiscano una violazione dei diritti umani fondamentali.

Occorre sottolineare comunque che l’UE, diversi anni fa, aveva chiesto a tutti paesi europei di eliminare l’obbligatorietà dei vaccini entro il 2010, ma fino ad oggi è rimasto tutto invariato.

Contro queste posizioni ovviamente la maggioranza dei sistemi sanitari e della ricerca scientifica internazionale, sostengono che vaccinare i propri figli è una scelta che non riguarda la salute del singolo individuo, bensì quello di un’intera collettività, perché solo quando l’intera copertura vaccinale raggiunge una certa soglia, le malattie possono essere debellate e la loro diffusione efficacemente contrastata.

La discussione sull’obbligo della vaccinazione: quali gli indirizzi e quali i provvedimenti

Donato Greco (consulente Ecdc per le malattie infettive) e Reparto di Epidemiologia delle malattie infettive (Cnesps-Iss) sostiene che la differenza tra vaccinazioni raccomandate e obbligatorie, non prevedibile dai primi legislatori dell’obbligo vaccinale, ha portato problemi crescenti man mano che la lista delle vaccinazioni si è allungata. Alcuni di questi problemi riguardano:

• la percezione della popolazione e degli operatori sanitari che le vaccinazioni obbligatorie fossero quelle buone, mentre le raccomandate fossero di serie B
• la scarsa attenzione e la diffidenza, anche di alcuni gli operatori sanitari verso le vaccinazioni raccomandate
• la strumentalizzazione della divisione tra vaccini obbligatori e raccomandati, da parte dei movimenti anti vaccinali che su questa differenza hanno impostato molte delle loro argomentazioni e che fanno proseliti utilizzando l’argomentazione che i vaccini combinati includono anche vaccini raccomandati
• la deresponsabilizzazione dell’individuo verso la prevenzione, vista non come un necessario impegno personale, ma delegata all’autorità, in stile populisticamente comodo ma non efficace.

Il fenomeno legato alla crescente disinformazione anti-vaccinale, ha alimentato le preoccupazioni dei genitori e i pregiudizi, provocando un aumento della paura per le vaccinazioni, inducendo un numero crescente di genitori a rifiutare o ritardare la vaccinazione per i loro figli, a evitare alcune vaccinazioni, o comunque a esitare, prima di decidersi. Per quanto riguarda i servizi educativi fino a non molto tempo fa il problema non pareva esistere.

La presenza di strategie vaccinali diverse tra le Regioni e la distinzione, tuttora vigente, tra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, non ha favorito il contrasto alla disinformazione in ambito vaccinale. Nel nostro paese, infatti, con il decentramento del Sistema Sanitario, le Regioni e le ASL hanno la responsabilità di garantire il diritto alla prevenzione vaccinale, contribuendo con il Ministero a una strategia nazionale, pur restando responsabili delle modalità organizzative dell’offerta vaccinale.

Possiamo analizzare quali tipi di scelte le singole regioni, più o meno recentemente, hanno fatto in tema di provvedimenti vaccinali e che forse hanno contribuito a creare anche una “sorta” di diffidenza di parte di gruppi di cittadini sulle pratiche vaccinali, nonché una disinformazione effettiva di gran parte delle donne e delle maestranze scolastiche.

Certamente il problema dell’obbligatorietà e della raccomandazione di vaccinare soprattutto i bambini viene ancora ancora messo in forte discussione, anche se il problema non riguarda solo il nostro paese. Ad esempio, per quanto riguarda la vaccinazione contro la diffusione del Morbillo, essa non è obbligatoria, ma è raccomandata anche dalla OMS per tutta la Regione Europea.

Nel 2008 la Regione Veneto (Legge Regionale 27 marzo 2007: Sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva) ha sospeso l’obbligo vaccinale sul suo territorio a fronte di un’offerta attiva di vaccinazioni, che è tra le migliori in Italia e le prime in Europa, erogata attraverso una rete di servizi pubblici e una costante intesa con i pediatri di libera scelta.  

Diversamente dalla regione Veneto, nel novembre 2016, il Consiglio regionale dell’Emilia-Romagna ha inserito, come sopra accennato, nella riforma dei servizi educativi per la prima infanzia, come requisito d’accesso ai servizi, pubblici e privati, “l’avere assolto gli obblighi vaccinali prescritti dalla normativa vigente”, e quindi aver somministrato ai minori, a partire dal 2017, l’antipolio, l’antidifterica, l’antitetanica e l’antiepatite B .

Il Comune di Trieste ha preso la stessa decisione, estendendo l’obbligo anche per l’iscrizione alle scuole materne. Dopo Trieste si stanno muovendo anche Lazio e Puglia.

La situazione vaccinale dal punto di vista statistico: Indici di riferimento – dati statistici nazionali regionali e locali

Proprio in questi giorni, il Governo ha varato provvedimenti circa l’obbligatorietà vaccinale che viene inserita nel Piano nazionale di prevenzione 2017-2019, prendendo in esame le condizioni in cui definire le nuove vaccinazioni, evitando la diversificazione legislativa fra le regioni. C’è anche da dire che in Italia, dal 2013 in poi, si è assistito a un calo progressivo delle vaccinazioni, con “ rischio di focolai epidemici di grosse dimensioni per malattie attualmente sotto controllo e addirittura di ricomparsa di malattie non più circolanti nel nostro Paese”. Qualche dato:

– nel 2015 per polio, tetano, difterite, epatite B, pertosse, emofilo b si è arrivati al 93,4% di copertura, cioè ben sotto la soglia del 95% considerata il minimo necessario per avere un efficace effetto gregge

– solo 6 regioni hanno superato tale soglia.

– la copertura per il meningococco C, copre una percentuale del 76,6% ed è l’unico vaccino che segna un aumento (del 3,6%).
– per morbillo, parotite e rosolia si sono persi addirittura 5 punti percentuali tra 2013 – 2015, passando da una copertura del 90,4% all’85,3% “incrinando la credibilità internazionale del nostro Paese”, come sostiene il Piano Nazionale sopra citato.

Segue un quadro della situazione vaccinale nazionale, distinto per regione (Aggiornamento 11/8/2015 dati Ministero della Sanità), che dà conto delle coperture effettive a livello di vaccini obbligatori e raccomandati nelle singole regioni:

Nella nuova proposta di Piano nazionale di prevenzione 2017-2019 da parte del Ministero della sanità si chiede di intraprendere “azioni di educazione sanitaria, responsabilizzazione e empowerment dei cittadini, già a partire dalla scuola”.

Si sostiene l’importanza della formazione dei sanitari che devono essere fautori dell’interesse individuale e collettivo delle vaccinazioni, instaurando relazioni attente alle esigenze e preoccupazioni dei singoli, basate sul dialogo “chiaro” e “comprensibile” con famiglie e addetti scolastici, l’importanza del quale è maggiormente evidente se solo si pensa alla relazione tra operatore sanitario, genitore e referenti educativi nel complesso processo decisionale che è la vaccinazione dell’infanzia”.

Lo stesso Consiglio nazionale di bioetica, a questo proposito, ha invitato a mobilitare medici e strutture sanitarie del territorio per promuovere campagne di comunicazione, informazione e educazione.

Lo Stato italiano sta modificando la legislazione per superare questo problema che è causa purtroppo, di confusione, perplessità e problematiche che hanno anche ripercussioni legali. 

Il Piano inserisce anche nuove vaccinazioni gratuite per tre categorie di età; entra il meningococco, sia B che C come richiamo, ossia il batterio che sta spaventando in questo periodo l’Italia, anche se un numero di casi preoccupanti di meningite si vede prevalentemente in Toscana, ma ha addirittura coinvolto recentemente anche alcune figure di insegnanti.

Di recente, (in data 26/01/2017) la proposta del Governo è stata portata al tavolo Stato – Regioni e si è deliberata, all’unanimità, un’Intesa per garantire a livello nazionale, la copertura vaccinale per tutti i bambini, sia per entrare nei nidi che nelle materne, convenendo di regolamentare anche un’anagrafe vaccinale nazionale.

L’obiettivo è quello di approvare al più presto la legge nazionale per stabilire l’obbligatorietà dei vaccini e l’Intesa con le Regioni ha consentito di porre le basi per garantire l’applicazione omogenea del Piano sanitario su tutto il territorio nazionale: una stretta decisa anche dopo l’allarme provocato dai recenti casi di meningite. Le Regioni hanno proposto al ministro della Salute, non soltanto una legge nazionale che renda obbligatorie le vaccinazioni, ma anche un’Anagrafe Vaccinale Nazionale. L’obiettivo è quello che ogni Regione abbia la sua banca dati dalla quale risultino tutti i bambini e gli adulti già’ vaccinati, quelli che ancora non lo hanno fatto e quali conseguenze ha prodotto il vaccino, in modo da poter disporre di un quadro epidemiologico completo.
Questo accordo fa chiarezza anche sull’importanza della vaccinazione per la tutela della salute collettiva e sottolinea il valore etico di un presidio che resta un atto di responsabilità soprattutto nei confronti delle fasce di popolazione più fragili come i bambini, gli anziani o le persone immunodepresse soprattutto nelle comunità ristrette come, per esempio, le scuole. Per il resto della popolazione, una sanità fortemente regionalizzata, può rappresentare un passo in avanti anche sul piano dell’equità dell’accesso alla prevenzione di malattie importanti che rischiano purtroppo di riemergere.

La base legislativa delle vaccinazioni nei lavoratori a rischio è il Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81, che all’articolo 279 recita:

“1. I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria.

 2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: – la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all’agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente […]”.

Il medico competente dell’azienda dalla quale l’operatrice/ore è dipendente è, pertanto, responsabile dell’identificazione dei lavoratori a rischio, delle informazioni sul controllo sanitario e sui vantaggi e inconvenienti della vaccinazione e della non vaccinazione, dell’esecuzione delle vaccinazioni stesse. Le categorie di lavoratori per cui sono indicate specifiche vaccinazioni sono:

Operatori sanitari, Personale di laboratorio, Operatori scolastici, Lavoratori a contatto con animali o materiale di origine animale, Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo (impiegati in forze di polizia, vigili del fuoco, personale militare) e alcune altre categorie di lavoratori a rischio..

C’è infine da dire che l’Italia aderisce al Piano d’azione Europeo per le vaccinazioni 2015-2020 (European Vaccine Action Plan 2015–2020, EVAP) che rappresenta la contestualizzazione del Piano Globale (Global Vaccine Action Plan 2011–2020, GVAP) nella Regione Europea dell’OMS. Esso è stato approvato dalla 65° Assemblea Mondiale della Sanità con la Risoluzione WHA65.17, come struttura operativa per l’implementazione della visione, espressa dal “Decalogo delle vaccinazioni”, di un mondo in cui ogni individuo, indipendentemente da dove sia nato, dove viva e chi sia, possa godere di una vita libera dalle malattie prevenibili da vaccinazione, grazie alla disponibilità dei vaccini, che deve essere garantita dalle Autorità Sanitarie, e da una politica coerente con gli obiettivi di Health 2020 e di altre strategie e politiche regionali fondamentali.

Nel mondo odierno, interconnesso e globalizzato, in cui l’approccio prevalente ai problemi di tipo sanitario tende a essere quello della Salute Globale (Global Health), data la consapevolezza della vulnerabilità alle minacce di malattie che possono diffondersi più velocemente che in passato (per l’incremento dei viaggi, del commercio, degli spostamenti di volumi elevati di persone e merci che si muovono da uno Stato all’altro e da un Continente all’altro) è impensabile che il presente Piano sia svincolato dall’EVAP, in cui deve, invece, ritrovare le proprie radici, per poter dare una risposta, coerente ed efficace, alle priorità individuate a livello nazionale, contestualizzando le azioni e le strategie proposte a livello europeo.

A questo punto, comunque non può non esserne cointeressato tutto il mondo che ruota attorno all’infanzia e ai servizi per l’infanzia.